X市医保局2023年工作总结及2024年工作思路

2023年，医保局在市委、市政府的坚强领导下，坚持以A新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的XX大精神，坚持以人民为中心的发展思想，推进医保治理体系和治理能力现代化，不断提升群众“幸福感”“获得感”。现将工作开展情况汇报如下。

一、获得国家和省级荣誉及表彰情况

异地就医宣传海报获评“全国医保系统海报类优秀作品”。

二、列入XXX市政府2022年《政府工作报告》所确定重点工作完成情况

（一）扎实推进多元化医保支付方式改革国家试点。稳步推进基本医疗保险区域总额预算管理下的疾病诊断相关分组点数付费（DRG）工作，深入医疗机构、乡镇街道开展政策宣讲15场次，发放宣传册1万份。与医疗机构签订DRG付费补充协议，开展DRG市外医疗机构病历评审工作，向社会发布常见违规行为分析，提醒参保群众主动识别，维护个人权益。修订完善了日间病床按病种付费、血液透析和滤过门诊按病种付费、家庭医生签约服务有偿服务等多元化支付方式改革政策。

（二）完善困难群众医疗救助机制。严格落实《关于落实困难群众医疗保障精准帮扶机制操作规范的通知》，截至目前，医疗救助资助8913人参加基本医疗保险，医疗救助资助参加基本医疗保险资金287.99万元。医疗救助2978人次，救助资金943.3万元，预计全年救助资金约1300余万元。

三、2023年牵头改革任务完成情况

完善基本医疗保险保障待遇政策，落实基本医保省级统筹：严格执行宣城市市级统筹政策，截至9月份已完成医保报销59.96万人次，合计报销金额3.77亿元。预计全年医保报销约80余万人次，合计报销约4亿余元。同时发布《关于做好职工基本医疗保险门诊共济保障工作的通知》，将全市4家定点零售药店纳入门诊统筹管理，加大电子处方流转平台建设力度，在宣城市率先实现医院到零售药店的电子处方流转，并完成即时结算。省级统筹相关工作仍在推进中。

家庭医生签约服务医保支付方式改革：调整XXX市家庭医生签约服务有偿服务包中基本医疗支付项目，明确以参加基本医保的65岁以上享有门诊慢特病待遇人群，一、二级重度残疾人群和已认定的困难人群为有偿服务的基金支付对象，实行上门打包付费，困难人群签约服务费由居民医保基金全部承担。要求家庭医生为签约对象上门提供测血压、量体温、听心率及医保服务等简单基本服务，并将服务质量纳入考核，保证履约质量。同时将本市范围内职工医保参保居民纳入家庭医生签约有偿服务医保基金支付对象，将基本医疗保险慢性病定点直报扩大到辖区内村卫生室，为边远乡村群众就医用药需求提供了待遇保障。

四、2023年工作开展情况

（一）坚定理想信念，突出党建促引领

1.夯实理论基础。全方位、多层次学习贯彻A新时代中国特色社会主义思想、党的XX大精神以及A总书记关于医保领域的重要指示论述精神，制定党组、支部及党员个人学习计划，做好学习贯彻A新时代中国特色社会主义思想主题教育必读书目的研读，依托理论学习中心组、“三会一课”、医保大讲堂，开展专题研讨5次，集中学习、专题党课、主题党日等多种形式学习活动共50余期。

2.筑牢思想根基。落实党组抓意识形态主体责任，认真排查医保领域风险隐患。强化网络舆情管控和处置，在XXX论坛开设医保专板，加强舆论引导。全年召开意识形态领域专题会议4次，在各类媒体发表信息103篇，办结各类政民互动和“12345”市长热线49件。

3.强化组织建设。坚持党员“积分”管理、红黄榜制度，共有5名党员干部上“红榜”，组织开展“技能大比武”活动，推动形成“比学赶超”良好氛围。深化党建品牌创建，提炼打造医保服务“连心桥”党建品牌，从政治“提标”、队伍“提能”、作风“提质”、服务“提优”四方面强化党员干部凝聚力、向心力、战斗力，该品牌在XXX市委第三届党建品牌大赛中获奖。

4.深化作风建设。扎实开展“六重六轻”突出问题整治行动，开展专题学习6次，组织研讨交流2次，排查出13个方面的具体问题，实行闭环管理。坚持务实作风，制定年度调研课题11个，完成高质量调研报告2篇，其中关于家庭医生签约服务有关调研报告获市委主要领导批示。组织党员干部开展“学思践悟XX大医保政策进万家”行动。全年共开展政策宣讲8场次，覆盖各层各类人群700余人次，发放各类政策宣传折页2000余份。

（二）围绕工作重点，强化责任抓落实

1.实现门诊住院全链条保障。严格执行宣城市级统筹政策，发挥三重医疗保障制度功效。落实职工医保门诊共济保障相关政策，截至10月底，定点医药机构已完成职工医保普通门诊统筹结算5.53万人次，统筹基金支付589.12万元。

2.保持打击欺诈骗保高压态势。一是积极引入第三方参与监管。与市外三级以上医院建立合作关系，开展全方位病历评审，依据评审结果协议处理医疗机构16家，发现违规金额1047万元。二是及时推进医保智能监管系统上线运行。全市一级以上医疗机构全部按时接入系统，目前已完成疑点信息审核27247条，确认违规2767条，金额65.5979万元。三是充分运用技防手段。根据监管工作实际，在我市15家重点医药机构安装视频监控40个，有效遏制虚假就医、冒名就医等行为。组织开发监管刷脸登记认证系统，在全市一级以下定点医疗机构中推广应用，以手机端微信小程序为载体，依托医保平台结算数据比对分析，通过手机定位和人脸识别技术，确认参保人就医、购药和报销的真实性，并可追溯核查，医疗现场登记已通过754条。四是突出强化部门联动。同人社、公安、法院等部门进行常态化数据比对，对发现违规情况进行行政立案调查。今年以来，共下发稽核处理意见书80份，追回基金1470.05万元；行政处罚5例，行政罚款7.97万元，移交司法机关4人。

3.促进诊疗行为规范化管理。一是建立比价机制。调取县级公立医疗机构、抽取定点民营医疗机构及定点零售药店的药品全量库，进行同厂家同规格、同厂家不同规格及不同厂家不同规格药品价格比对，并委托第三方全面评审。两所县级公立医院药品价格高于市场价格的共计237个，涉及金额297万元。两所二级民营医院药品价格超出同级公立医院医保支付标准的共计820个，涉及金额174万元。二是加强定点零售药店的药品价格监测。新增监测常用药品和耗材共计60个，通过微信公众