医疗保障局2023年度工作总结汇编（4篇）

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1.

市医疗保障局2023年工作总结和2024年工作计划

在市委、市政府的坚强领导和清远市医疗保障局的关心指导下，市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，围绕中心、服务大局，深入推动医保领域各项改革，持续巩固基金监管高压态势，确保基金运行安全平稳，全力推进医疗保障事业高质量发展。现将2023年工作总结如下：

一、工作开展情况

（一）不断加强党的建设，以高质量党建引领医保工作高质量发展

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照市委工作部署，开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，抓好理论学习中心组学习，认真开展“三会一课”，组织党员干部认真学习党的二十大及习近平总书记系列重要讲话精神。将主题教育与“我为群众办实事”紧密结合，聚焦主责主业，从解决参保群众的急难愁盼问题入手，在医疗保障领域敢于破题，真正把惠民生、暖民心、顺民意的工作做到群众心坎上。强化党内纪律监督，深化警示教育，着力抓早抓小，切实抓好春节、五一、中秋、国庆等重大法定节假日前廉政教育，教育党员干部职工守牢廉政底线。

（二）加强多层次医疗保障体系建设，在发展中保障和改善民生

一是推动医保征收工作提质增效。积极实施全民参保计划，努力做到应保尽保。截至2023年10月底，我市2023年度基本医疗保险参保人数达到102.55万人，其中：职工医保参保人数13.74万人、城乡居民医保参保人数88.81万人。于9月启动并有序推进2024年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作。

二是实施门诊共济提高保障水平。按照清远市医保局部署，实施职工基本医疗保险门诊共济保障，有效盘活个人账户沉积资金，增强统筹基金共济效益。普通门诊统筹保障全方位提升，职工门诊就医支付比例最高达90%，门诊选点医疗机构增至2家，均不设起付标准，在一级或以下定点门诊就诊不设年度最高支付限额，备选医疗机构就诊年支付额度400元。医保个人账户扩大为“家庭账户”，本人配偶、父母、子女发生的医疗费用可使用参保职工的个人账户支付，并将政府主导或指导的城市定制普惠型商业补充医疗保险、长期护理保险等缴费纳入个人账户支付范围。

三是多层次保障作用发挥更充分。清远市医疗保障待遇清单制度实施方案于2023年1月起组织实施，在国家和省统一框架下推动我市医疗保障制度框架、制度名称、制度设置、政策标准、基金支付范围等规范统一。在全面实现普通门诊、门诊特定病种、住院本地、异地就医一站式直接结算的基础上，落实重点对象按月动态监测、定期排查待遇重核补差等返贫监测预警和动态帮扶工作机制，确保群众及时精准享受各项医疗保障待遇，有效发挥基本医保公平普惠、补充保险保障大病、医疗救助兜底保障作用。截至2023年10月，医疗救助政策落实率达到100%，符合条件困难群众资助参保率达到100%。享受大病医保倾斜待遇及医疗救助待遇13.91万人次，基本医疗费用支付金额XX万元，大病补充支付金额XX万元，医疗救助支付金额XX万元。

（三）协同推进“三医联动”改革，让群众享受更多质优价廉的医疗服务

一是深入推进药品耗材阳光采购。实施药品集团采购模式，积极推行医疗机构药品在广州药品和医用耗材采购平台和广东省药品电子交易平台采购相结合的机制，实现控费降价惠民生。截至2023年10月31日，全市药品采购订单金额XX万元，平台采购金额XX万元，线下自主议价采购金额XX万元，全市平均线上采购率99.02%，线上支付率96.96%；医用耗材采购订单金XX万元，平台采购金额XX万元线下自主议价采购金额XX万元，全市平均线上采购率97.34%，线上支付率82.80%。推行阳光采购成效明显。一方面是“量”的有效提升，目前已落实执行国家集采8批次333种药品，平均降价超50%。启用省级集中采购，将未纳入国家集采的品种和未过评品种，从“填空”和“补缺”两维度扩大集采覆盖范围，并在全国率先探索医疗机构引入银行担保机制，建立药品配送诚信管理体系。另一方面是“价”的有效降低，按照“一品一策”的原则开展国家组织高值医用耗材集采，现执行国家组织集采3批4类耗材，平均降价超80%，认真落实地方联盟集中带量采购工作，医用耗材集中采购的深入开展，有效降低了采购成本。

二是合理运行医疗服务价格动态调整机制。贯彻执行清远市制定的各级别医疗机构口腔种植类15项等基本医疗服务项目价格，其中我市公立三级医疗机构单颗常规种植牙医疗服务（包括门诊诊查、生化检验和影像检查、种植体植入、牙冠置入等医疗服务价格的总和）价格原则上控制在4035.6元以内，最高不得超过4128元，二级、一级医疗机构价格标准分别按三级医疗机构价格下浮10%、16%。据统计，清远市常规单颗种植牙医疗服务全流程价格在价格调控前平均为XX元（不含种植牙和牙冠等耗材），价格调控后平均为XX元，整体降幅达到了42.7%。

三是积极推动按病种分值付费DIP医保支付方式改革。在组织我市各定点医疗机构积极参加清远市组织的专题培训班的基础上，8月29日至31日，英德市医疗保障局在英城、浛洸、东华先后举办三期英德市医疗机构DIP支付方式改革培训班，扎实推进医疗保障和医疗服务协同发展，推动医保支付方式改革落地落实。

（四）强化医保基金监管，坚决守好群众“救命钱”

一是加大打击力度。认真履行打击欺诈骗保牵头抓总职责，建立健全综合监管部门间联席会议制度、社会监督员制度，加大日常检查、夜间巡查力度，全面运用智能监管系统，深入推进定点医药机构全覆盖检查，加大欺诈骗保打击力度。截至2023年11月，市医疗保障局共派出工作人员328人次，检查辖区内定点医药机构433家次，责令定点医药机构退回违规使用的医保基金XX万元，予以立案并实施行政处罚14宗，处以罚款XX万元。

二是开展自查自纠。结合2022年底省交叉检查英德市人民医院以及佛冈县人民医院发现的问题，举一反三，梳理相关数据，指导全市定点医疗机构全面开展自查自纠工作，规范定点医疗机构诊疗服务和收费行为，增强医疗机构行业自律意识和法律意识，提高医疗机构内部医保管理水平，促进医保基金的使用更加安全、高效、合理。

三是强化宣传引导和业务培训。2023年4月期间，创新活动举措，丰富活动内容，在全市范围内深入开展以“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”为主题的医保基金监管集中宣传月活动。通过举行启动仪式、开展专场宣传活动、曝光典型案例、制作短视频等宣传形式，深入基层，贴近群众，进街道、进乡镇、进村居广泛开展宣传活动，加强舆论引导和正面宣传。据统计，整个宣传月活动期间，共发放宣传单张、折页、海报等宣传资料82000多份。

二、存在问题

2023年，我市医疗保障改革工作虽然取得了一定成绩，但面对医疗保障事业高质量发展的新要求，仍然存在一些问题和不足。

（一）医疗保障信息平台功能有待进一步完善。目前，医保信息平台的档案模块暂未开发，个人账户拨付、病种分值结算、普通门诊拨付、年终结算、统计报表等功能暂未完善，一定程度上影响了医保工作的高效开展。

（二）基金监管工作基础有待夯实。医疗服务行为专业性强，监管难度大，但目前监管力量仍然比较薄弱。英德辖24个镇（街），有医药定点机构近700家，监管对象众多，但市医保局从事基金监管工作的在编人员只有1人，医保监管专业人才紧缺，执法人员不足与监管任务繁重的矛盾突出，尤其是医学、药学等专业人员严重匮乏。

三、2024年工作计划

（一）加大医保扩面征缴力度。努力做到应保尽保，不断提高医保覆盖面，不断做大做强基金池子，推动基本医疗保险制度更加成熟定型和可持续发展。

（二）高效发挥多重保障作用，提高医保基金使用效率。一是全面实施DIP支付方式改革。二是贯彻落实医疗保障待遇清单制度。三是继续推进医保信息化标准化建设，做好医保信息业务编码动态维护和深化应用，规范平台运维管理各项业务流程和管理制度。四是进一步完善异地就医直接结算工作。五是深化医保电子凭证便民服务应用，提高医药机构医保电子凭证接入率。

（三）进一步强化医药服务管理，有效降低群众医药费用负担。一是按照上级关于药品集采工作要求，做好药品集团采购各项工作，完成各批次集中采购约定采购任务，加大日常监督管理力度。二是深入推进医疗服务项目价格管理工作。三是持续推动“互联网+”医疗服务医保支付工作，进一步完善国谈药“双通道”药品管理机制。四是推动全市定点二级医疗机构医保医药服务评价工作。五是落实基层病种按单病种结算。

（四）持续巩固基金监管高压态势，进一步发挥打击欺诈骗保震慑力。一是继续开展打击欺诈骗保专项整治行动。二是多形式多渠道加强《医疗保障基金使用监督管理条例》和医保政策宣传。三是着力打造专业化、规范化、覆盖全市的医保执法网络体系，进一步规范执法权限、文书、流程、处罚标准等。四是不断健全基金监管机制。强化部门联动，用好用足协议管理、稽核处理、行政处罚、司法监察、刑事打击等惩处手段，充分利用第三方专业力量、社会监督员、行业协会等社会力量参与监督检查。

（五）完成市委市政府其他工作任务。

市医疗保障局XX分局2023年度工作总结及2024年度工作思路

今年以来，市医疗保障局XX分局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，忠实践行“八八战略”、坚定捍卫“两个确立”，坚决做到“两个维护”，以推进“两个先行”为目标任务，以创新深化、走在前列，针对医疗保障领域内群众“急、难、愁、盼”问题，精心研判、重点攻坚，全力打造“幸福医保”品牌。

一、基本情况

XX区户籍参保人数共计79.95万人，职工基本医疗人数53.39万人，城乡居民医疗人数26.56万人。辖区医保定点医药机构数增至358家，其中定点药店机构281家，定点医疗机构77家。截至10月，医保基金支出共计XX亿元，其中包括职工基本医疗支出XX亿元，城乡基本医疗支出XX亿元，医疗救助XX万元。

二、2023年工作开展情况及成效

（一）聚焦“清廉医保”，大力推进主题教育走深走实。一是科学谋划系统学。组织开展全局主题教育动员部署会，传达学习市医保局、区委动员部署会精神，研究制定主题教育理论学习方案，落实党组理论学习中心组学习、领导带头讲党课、基层党支部学习的学习模式。二是全面覆盖深入学。建立班子成员领学、党支部研学、党员个人自学、青年干部主动学的“学习机制”。党组理论学习中心组学习专题研讨2次，支部书记严格落实学习第一责任，依托“三会一课”、主题党日活动，组织党员干部常态开展学习。组建“80、90”年轻干部共计11人的青年理论学习小组，组织主题教育青年读书班，组织开展“感恩奋进 承诺践诺”专项活动。三是丰富载体灵活学。以“医保大讲坛”为契机，带动机关党员干部原原本本学、全面系统学、深入思考学、做到学深悟透、融会贯通。聚焦辖区定点医药机构开展走基层活动，组织青年干部开展“学习主题教育 阅享青春年华”为主题的专题读书会，邀请市委李春来教授授课《深学笃行二十大精神 自觉在主题教育种淬炼洗礼 奋力谱写新时代医保工作新篇章》，参观学习洞头先锋女子民兵连纪念馆。

（二）聚焦“幸福医保”，全力打造建设共同富裕示范区医保范例。一是持续搭建“共富型”医保体系。深入推进全民参保计划，2023年度全区户籍人口参保率达99.87%；“XX益康保”投保人数42.09万人，投保率77.36%，均位列全市第一。80个“XX益康保”团单实现全部续签，续签率全市排名第一；XX首次实现14个街镇参保率全部达到50%以上，其中七都街道2023年参保率达92.48%，连续三年参保率列全市街镇第一。二是持续深化“兜底型”医保体系。有序推进“医保纾困”专项行动，聚焦“一困一老一小一病一残”，认真落实防范化解因病致贫返贫长效机制。通过整合信息资源和社会资源实现精准帮扶，截至10月底，全区累计资助参保困难群众7304人，资助金额XX万元，困难群众医疗费用综合保障率达90.14%。该项工作得到了国家医保局领导的充分肯定，相关做法在市府办《政务信息》上刊登并得到陈应许副市长的肯定批示。三是持续推动“保障型”医保体系。全力推进长期护理保险提质增效，提前完成省级民生实事81万扩面任务数。截至目前，累计受理评估1240余人次，长期护理险待遇支出XX余万元。对辖区358家定点医药机构开展全覆盖检查，对25家存在违规行为的定点医药机构及13位违规人员作出协议处理，追回医保基金共计XX万元。对全区73家定点医疗医疗机构开展医学检验及康复理疗领域的专项自查自纠行动。

（三）聚焦“便民医保”，奋力提升人民群众医疗保障获得感。一是放大经办创新“首城效应”。以“全市通办”为契机，打造“我在药店办医保”经办服务品牌，制订“六个一”经办服务标准，将22项医保业务办理高频事项延伸至270家定点药店。浙江日报、XX日报、XX都市报等多家媒体予以宣传和推广。二是发挥便民行动“磁场效应”。持续深化健康保障惠民行动，深化“一地创新工单”，通过数据共享，为企业和职工办理医保业务减表单、简填报，简化网上申报流程，实现便民利企，将填写表单时间压缩为原来的80%，创新工单数量暂居全区第一。全面落实异地就医结算改革，定向锚定异地就医参保人，全国跨省异地结算率达81.08%。三是凸显惠民改革“湿地效应”。有效有序推进药品耗材集中带量采购工作，一年来，药品集采300余种，采购量近3500万片，采购金额超XX万元，减轻群众负担超XX万元，药品约定采购率序时进度完成率100%。深入实施口腔种植收费专项治理，对辖区38家口腔医疗机构做好监督检查，加大服务指导力度，确保实现单科种植牙均费降低30%以上。

三、存在短板

一是三医联动和医保监管互融共通不够。职能部门间沟通协调机制不够完善，信息数据共享互通性不强造成2024年全民参保中的学生群体攻坚任务进度有所滞后。二是经办服务品牌宣传推广力度不够。虽然在经办机构打造三级服务网阵地建设上取得了一定成效，形成了“我在药店办医保”、基金监管铁算盘行动等一批具有引领性、示范性、实用性的创新做法，但在品牌宣传推广上力度不够，投入小，影响力不大。三是人均办理业务量逐年激增。XX参保人数、业务承办量均远超其他三区，加上市本级划转灵活就业退休人员和XX区小微企业，业务量翻倍，人员力量较为薄弱。

四、2024年工作思路

（一）聚焦中心大局，构建党建与业务融合发展。一是全面贯彻落实市局决策部署，按照“三强两创”要求，坚守讲政治、守忠诚、敢担当，坚决扛起首城首位的责任使命，认真落实市局重要决策部署，持续推进多层次医疗保障体系建设，确保医保政策在XX落地见效。二是全面加强干部队伍建设，持续做好第二批主题教育“后半篇”文章，坚持提本领、转作风，牢固树立和践行正确政绩观，深化“两个担当”良性互动机制，围绕“抓学习、强作风、树形象”进一步强化医保干部思想淬炼、政治历练、实践锻炼、专业训练，着力打造一支思想作风正、业务水平高、服务意识强的医保队伍。三是全面强化医保领域政治监督，定期开展学习贯彻习近平总书记重要讲话精神“回头看”，认真贯彻落市局党组和区委区政府的重大决策部署以及习近平总书记关于医保工作的重要指示批示精神、三个“一号工程”、共同富裕示范区建设等重点中心工作，一贯到底、落地见效。落实全面从严治党工作，常态化开展正风肃纪、持之以恒纠治“四风”。

（二）聚焦改革创新，打造医保增值服务XX样板。一是全面推进“多维度”医保增值化改革，聚焦群众医保办事堵点难点和医药机构全生命周期、产业全链条的潜在需求，优化服务举措，着力提升“空间增值”“内容增值”“质效增值”，充分发挥辖区240个社区和定点医药机构的优势，持续打造和夯实三级医保经办服务窗口，做好在辖区定点医疗机构“一站式”窗口设置门诊慢特病、异地就医备案等医保经办事项申办窗口，选派精干力量下沉做好指导服务工作，积极构建优质便民服务体系。二是全力健全因病致贫返贫防范长效机制，持续深化“主动发现、精准识别、梯次减负、保障兜底”长效机制，强化部门联动，综合提升困难群众医疗费用保障率，降低医疗费用自负负担。有序推进低收入家庭综合帮扶工作，针对辖区最低生活保障边缘家庭成员、因病生活陷入困难或者相对低收入家庭等人员，充分发挥共富基金作用，做好“医保+慈善”、乡贤资助参保等推动多元帮扶力度，探索医保领域的第三次分配。三是全效做好全民参保工作，聚焦重点人群、关键环节，加大参保缴费工作力度，针对新就业形态从业人员、灵活就业人员和在校学生等重点，多举措做好精准识别“漏保”“断保”群体，推动精准参保扩面提质，切实维护参保人医保权益。

（三）聚焦调研解题，为市局决策提供基层探索。一是是深入推进长期护理保险提质扩面，针对81的长期护理险扩面任务数，做好精准评估和研判，加大宣传力度，严格把关评估真实性、服务规范性等环节管理，把牢评估、服务、监管三个关口，做好阶段性地总结和复盘，为市局提供XX经验。二是深入口腔种植牙专项整治工作，继续做好对辖区38家口腔医疗机构的政策指导，联动卫健、市监等部门开展定期走访和督导，加强口腔种植常态化监督管理，持续关注口腔种植医疗服务开展情况，坚决防止专项治理措施落