2026年XX市医疗保障工作要点VIP专享

2026年XX市医疗保障工作要点

2026年是“十五五”开局之年,是我市基本建成生态文明典范城市、基本形成共同富裕绿色样本、率先呈现基本实现社会主义现代化市域图景的起步之年。全市医疗保障工作的总体要求是:全面贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想,深入贯彻党的二十大和二十届历次全会精神,以及省、市委全会精神,牢固树立和践行正确政绩观,紧扣省委“一个首要任务、三个主攻方向、两个根本”和市委“聚焦一个目标、实施三大战略、攻坚六大重点”决策部署,持续深化“XXXX·XXXX”实干争先主题实践,以共富医保、治理医保、产业医保、能力医保“四个医保”专项行动为主抓手,大力弘扬“六干”作风,形成一批具有XX辨识度的医保标志性成果,建立“1+4+N”工作体系,纵深推进全面从严治党,全力打造XX医保治理现代化先行市,奋力推动“十五五”开好局、起好步,为实现“两基本一率先”作出医保新的更大贡献。

一、突出共富先行,高质量打造“共富医保”

抓牢高质量发展建设共同富裕示范区这一核心任务,突出“促进小的”“照顾老的”“保障病的”“提高低的”,加快形成普惠性改革成果。

1.全面落地基本医保省级统筹政策。制定《落实基本医保省级统筹的推进方案》,完善医疗保障待遇清单,调整待遇基准。进一步规范和完善大病保险管理,落实80岁以上老年人大病保险报销政策。健全多层次儿童保障体系,在普通门诊待遇、慢特病管理等方面向0-6岁参保儿童倾斜。构建生育全周期保障体系,落地参保孕产妇生育服务包全额保障政策,实现政策范围内生育费用“零自付”,惠及全市2万以上参保孕产妇,助力生育友好型社会建设。完善防范因病致贫返贫长效机制,强化困难群体就医负担监测,困难群众医疗费用综合保障率保持在90%以上,支持区县探索开展“困难群众”精准帮扶试点。平稳开展职工门诊通道式支付改革,有效盘活个账资金。

2.持续推进基本医保参保扩面。巩固深化全民参保成果,健全基本医保参保长效机制,全面落实参保激励约束制度。用好“一人一档”全民医保数据平台,加大政策宣传力度,稳定全市参保基本盘,着力提高灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参保率,重点推进高校大学生在学籍地参保,持续提升参保质量,推动实现“应保尽保”,确保全市基本医保参保人数不少于301.79万人。

3.全力打造长护险“XX样板”。全面落实经办服务、支付标准、护理项目、异地管理、征缴收费、城乡融合、基金监管、信息支撑“八统一”全链条运行机制。扩大保障范围,将保障对象从重度失能人员延伸到重度失智人员。探索差异化长护险支付政策和医保结算政策,将筹资标准逐步过渡到国家要求。推动符合规范的医养机构长护定点“应纳尽纳”,全市长护定点服务机构不少于130家。推进失能人员“多评合一”,确保照护率不低于4.5‰,长护待遇享受人数12000人以上。总结提炼长护服务中心、长护之家、长护产业园等创新经验做法,健全长护经办标准体系,探索构建长护险智能化辅具器具应用新场景。创新开展长护险居家上门医护服务扩容省级试点。加快长期照护师队伍培养,深入开展长期照护师规范化培训体系建设省级试点,高质量举办长护险护理服务技能大赛,培育持证长期照护师不少于200人。

二、突出改革攻坚,高质量打造“治理医保”

聚焦基金安全、支付科学、价格合理,巩固拓展医保综合监管成效,持续提升医保治理体系和治理能力现代化水平。

4.深化医保基金管理突出问题专项整治。重点治理外配处方、阴阳价格、超量开药、虚假治疗等违法违规行为,打造一批成熟经验和制度机制。常态化推进定点医药机构自查自纠,压实定点医药机构主体责任。一体推进年度飞检、专项飞检、“点穴式”飞检,实现覆盖基本医保、生育保险、大病保险、长护险等各险种。推动综合巡查提质提效,组织开展跨区域交叉检查,实施驻点穿透式现场检查,确保完成全市183家定点医药机构的综合巡查任务。探索长护险全流程监管,联动民政、卫健等部门,重点整治违规评估、冒领待遇、虚假护理等违规行为。会同公安、市场监管等部门,继续开展应用药品追溯码打击医保领域违法违规问题专项行动,精准打击倒卖回流药、空刷套刷医保凭证、超量开药等涉药违法违规行为。

5.迭代医保支付方式改革。研究出台支持医疗卫生、中医药等高质量发展若干意见,助推我市医疗机构高质量发展。推动DRG3.0版高水平落地,优化动态调整分组方案,稳定核心病组、适时扩大基础病组范围、健全XX特色多元多层次激励的支付政策,稳步扩大中医优势病种数量。全市域推广南浔区紧密型医共体医保支付方式改革试点经验,探索实施住院与门诊支付联动改革。推进医保基金即时结算,深化“日结算、月核算、年清算”模式,探索将城乡居保基金纳入“日结算”,全年拨付“日结算”基金不少于8亿元,3月底前完成住院DRG结算清算工作。

6.强化医院医保行业自治。充分发挥我市医院医保办“五统一”管理优势,在全省建立医保总监管理制度上争当示范。深化医疗卫生人才“县乡村一体化”管理改革试点,加强医院内部医保管理机制规范化建设,强化各级医疗机构医保服务质控体系建设,实现全流程标准化监管。深化医保领域信用建设,将履约情况纳入综合评价。

7.深入推进医药价格治理。持续推进国家医疗服务价格项目立项指南落地,全面理顺全市医疗服务价格体系,消除省、市价格倒挂现象。推动药品耗材集中带量采购扩面提质,持续完善集采规则,优化医疗机构组团采购模式,节约患者药品耗材费用不少于6亿元。加强对定点零售药店的价格监测和行为监管,切实规范医药市场价格秩序。

三、突出提质增效,高质量打造“产业医保”

充分发挥医保战略性购买作用,搭建医保引领创新的场景,推进全链条支持医药产业高质量发展,更好满足人民群众多元化就医需求。

8.深化医保数字化改革。提升医保数据利用标准化、规范化水平,优化决策专区数据服务,业务需求工单解决率95%以上。深化刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付等智能应用。加快医保“影像云”建设,推动三级公立医疗机构“影像云”接口改造全覆盖