市医疗保障局党组关于巡察整改进展情况的通报VIP专享

中共淮北市医疗保障局党组关于巡察整改进展情况的通报

根据市委统一部署，2022年8月26日至11月8日，市委第二巡察组对市医疗保障局党组开展了巡察。2023年1月11日，市委第二巡察组向市医疗保障局党组反馈了巡察意见。按照党务公开原则和巡察工作有关要求，现将巡察整改进展情况予以公布。

一、巡察整改工作开展情况

（一）提高政治站位，强化组织领导

市医疗保障局党组把做好巡察整改工作作为重要政治任务，牢固树立“抓好整改是本职、不抓整改是渎职、整改不力是失职”的理念，第一时间成立了市医疗保障局巡察反馈意见整改工作领导小组和办公室，由局主要负责人任组长，局党组成员和市纪委监委派驻卫健委纪检监察组组长任副组长，各科室、中心负责人为组员，形成了局党组书记牵头抓总、靠前指挥，分管领导周密部署、确保见效，党员干部职工立足岗位、具体落实，全局上下责任明确、共同整改的良好局面。

（二）明确整改措施，落实整改任务

局党组坚持问题导向，切实扛起巡察整改主体责任，对照市委巡察组提出的问题清单，先后2次召开专题会议，深入分析查找问题的根源，逐条逐项研究，在反复征求领导班子成员和各科室（中心）意见建议的基础上，提出109条整改措施，形成《市医疗保障局九届市委第三轮巡察反馈意见整改方案》，把整改任务分解细化，落实到责任领导、责任科室（中心）和具体责任人，做到任务到人、责任到岗、要求到位。明确完成目标和时限，要求相关人员要严格遵守纪律，不回避立行立改、不敷衍改出成效。

（三）全程跟进督导，确保整改见效

局主要负责人严格落实巡察整改第一责任人责任，以身作则，率先垂范，全程跟踪调度，直接部署、协调推进整改工作，自巡察反馈以来，共召开专题民主生活会1次、专题党组会5次，不定期听取整改工作进展情况汇报，督查督办整改任务落实，确保整改工作扎实有序推进，做到问题不解决不松劲、解决不彻底不松手，通过解决一个问题、完善一套制度、堵塞一批漏洞，真正实现标本兼治。同时，主动接受市纪委监委的监督，保证其全程参与整改工作，形成工作合力，共同推动巡察整改任务落实。

截至目前，巡察反馈的27个问题和市委书记点出的3个重点问题，均已完成整改；巡察移交的意见建议已办结。

二、巡察反馈问题整改情况

（一）深入学习贯彻落实党的理论路线方针政策不够到位，开拓创新攻坚克难韧劲不足，打击欺诈骗保不够有力有效，推动医保改革成效不明显方面

1.对习近平总书记关于医疗保障重要论述的深刻内涵和实践要求理解不透、把握不准

（1）理论学习中心组学习重“量”不重“质”

整改措施及成效：一是严格落实中心组学习制度，自巡察反馈以来，组织中心组学习7次，专题研讨2次，提前发放学习方案和学习资料，通过预习加深理解研悟，提高学习质量，统一定制学习记录本，提醒规范记录。二是在广泛征求各科室、中心意见的基础上，起草中心组学习计划和研讨计划，使学习研讨内容更加切合实际，突出医保特色。三是强化政治自觉，严格执行党组会“第一议题”制度。2023年，共召开局党组会议7次，研究审议部署决策之前，均首先学习习近平总书记重要讲话指示批示精神。四是深化学用结合，以转作风、提质增效为抓手，以基层调研、学习外地市先进经验情况为主要内容，建立基层包保联系点制度，市局班子成员先后5次赴医药机构、区县局调研医保政策落地情况、DRG实际付费情况、医保信息化建设和基层医保经办服务体系建设情况等。

（2）坚持问题导向推动事业不断发展的“风向标”没有树好树牢

整改措施及成效：一是党组中心组和各支部将“习近平总书记关于坚持问题导向有关论述”列入学习内容，督促警醒系统各科室、中心要提高政治站位，坚持问题导向，坚持底线思维，以钉钉子精神做好各项工作。二是印发《关于撰写工作总结、汇报、会议材料等规范要求的通知》，要求各科室中心明确年度工作及个人总结，存在问题必须占一定篇幅，成绩要有事迹支撑、有实例说明、有数字佐证。三是修改行政会议制度，要求所有议题会前由分管领导审核把关，汇报时间要尽量缩短、汇报内容简明扼要。

（3）班子缺乏“敢为人先”精神，满足于“按部就班、四平八稳”

整改措施及成效：一是巡察反馈后，局领导班子坚持党建引领高质量发展，以“微改革微创新”撬动“大突破”，积极推进试点建设，持续推进医保信息化建设，持续加强医保基金异地监管，主动担当作为，积极争先进位，确保医保各项工作干到极致、干出精彩、走在前列。二是印发《淮北市医疗保障局关于印发2023年全市医疗保障工作要点的通知》（淮医保〔2023〕3号）。建立督导督察和责任追究制度，实行闭环管理。三是印发《关于调整网络安全和信息化领导小组及办公室的通知》，明确职责分工，统筹推进全局医保信息化建设。2022年度淮北市医保局征缴系统切换、待遇保障经办、基金监管，个人信用查询、医保电子凭证应用等信息平台应用建设等5项工作均收到省局表扬。四是淮北市个人信息授权查询与使用功能已于2022年11月30日上线，投保人投保时可以将个人健康状况数据，依法依规提供给第三方机构查询，在参保人办理投保业务时，商保公司可核验参保人身体健康状况，目前我市个人信息授权查询工作的两家商保公司共授权121次。五是加强调度上级补助资金使用进度，确保绩效评价及使用率双达标，上级转移支付资金855万元6月底支出进度达100%。“医保信息平台安全加固”“医保基金智能监管场景建设”“15分钟医保服务圈”项目已完成建设并通过专家组验收及支付工作。六是部署完成“15分钟医保服务圈”项目。采购85台医保自助服务一体机和35套国产电脑及打印机安放至全市82个示范点，通过线上、线下等方式举办相关使用知识培训3场。截至6月19日，医保自助服务一体机共提供异地就医备案、个人就诊台账查询打印、参保证明查询打印等高频医保服务75277次，医保服务事项就近办、智慧办目标初步显现。七是学习外地市基金监管先进经验，与徐州市医保局开展跨省异地就医基金监管协同联查工作，加强医保基金异地监管。八是班子成员分赴省局汇报对接各自分管重点工作，沟通协调争取支持，争取到省级试点“医疗收费电子票据智能监管场景应用”。2022年12月淮北市濉溪县双堆医保服务站作为2021年省级医疗保障服务示范点；2023年5月淮北作为安徽省医疗收费电子结算凭证应用试点地市；2022年12月淮北市获全省社保基金预决算绩效评价一等奖第一名。

2.坚决守好人民群众的“看病钱”“救命钱”，健全强化基金监管机制不够严密、不够有力

（4）零容忍打击没做到全覆盖无死角，“绝不让医保基金成为新的‘唐僧肉’任由骗取”遏制不力

整改措施及成效：一是修订完善制度，建立长效机制。出台《关于明确市本级医疗保障基金监管职责分工的通知》，着手厘清行政、经办和监管专职机构职责，明确基金监管职责分工。修订《医保基金监督检查案件审理委员会议事规则》（淮医保〔2023〕7号），明确案审会议事规则和党组会审议标准。联合市财政局重新修订《淮北市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》，奖励金额由10万元提高到20万元。联合市检察院、公安局、财政局、卫生健康委印发《市医保局检察院公安局财政局卫健委关于印发淮北市2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案的通知》（淮医保秘〔2023〕23号），聚焦重点领域、重点对象、重点药品耗材，开展打击欺诈骗保专项整治。二是持续巩固基金监管高压态势。2023年4月，在全市集中开展“安全规范用基金守好人民‘看病钱’”宣传月活动。三是统一检查规则。组织学习安徽省医疗保障基金使用违法违规问题检查指引，制定印发全市统一的检查规则，准确把握分解住院、违规收费、过度诊疗等7类医保违法违规行为处理，提升违法违规行为处理水平。四是开展智能监管。全市986家签约定点医药机构均已安装视频监控并正式启用。自2022年7月正式启用安徽省医疗保险信息平台智能监管模块，利用智能审核规则614条，对各级医疗机构的医保数据实施“全天候”审核。同时每年全覆盖检查时，通过第三方数据公司对医保全量数据进行筛查，挖掘疑似违规数据，避免人为干扰，确保各类医保数据真实准确。五是排查问题背后腐败情况。按照《关于向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》（淮医保秘〔2021〕19号）要求，每年开展专项行动的结果均对照该通知中的标准核查，未发现有违法违纪腐败问题。2020年和2022年省飞检组对我市经办机构飞检和2022年全市医保经办机构医保违法违规行为专项检查工作中未发现内部人员“监守自盗”“内外勾结”等违法违纪问题。

（5）违规处罚自主裁量空间较大

整改措施及成效：一是下发《关于修订医保基金监督检查案件审理委员会议事规则的通知》（淮医保〔2023〕7号），明确案审会和党组会审议标准。二是修订《关于印发淮北市医保基金监管人才库管理暂行办法》，进一步加强医疗保障监管，规范医保服务行为，为医保监管工作提供方向性、专业性、综合性的咨询指导。三是强化部门联合监管机制，推进部门信息共享。已向市纪委监委驻市卫健委纪检组通报2022年度省局飞检我市部分医疗机构查处情况。四是2023年4月医保基金监管集中宣传月期间，邀请濉溪县人民法院行政庭负责人对全市医保基金监管人员开展行政执法程序培训，学习国家和省局自由裁量权标准，提高执法水平，做到规范执法。

（6）医保智能监控系统不完善

整改措施及成效：一是安徽省医疗保障信息平台上线以来，我市持续完善医保审核知识库和规则库，上线审核规则253条，2022年8月率先在全省范围内启用医疗保障智能监管模块，实现医疗费用事后智能审核全覆盖。二是已完成智能审核监控规则全流程测试应用，及时掌握定点医疗机构的相关信息。三是持续完善医保智能监控系统，打造医疗保障基金监管指挥中心，实现所有监控数据互联互通，信息共享。创新医保监管模式，在全市范围内推广使用医保基金监管智能场景，充分利用数字技术与医保监管规则的深度融合，通过强化对定点医疗机构临床诊疗行为引导审核，有序规范康复理疗、血液透析、集采药品销售等行为。四是全市签约定点医药机构已全部安装视频监控，市、县区医保部门已开展日常视频监控，进一步规范两定机构医疗服务行为。五是建立定点医药机构进销存系统，目前我市医保信息平台已全面开通“进销存”功能，签约定点医药机构通过医保信息平台“进销存”系统，已实现医保“进销存”数据的全量实时上传。将两定机构医保“进销存”系统使用情况，纳入医保领域打击欺诈骗保专项整治工作线下必查项目。同时，将两定机构“进销存”数据纳入医保智能监控系统，实现“进销存”线上+线下监管模式。

3.持续有效缓解人民群众“看病难”“看病贵”，不断破解“三医联动”改革难题创新不足、用力不足

（7）发挥医保杠杆作用不充分

7-1“管办分离”没有落实

整改措施及成效：一是出台《关于明确市本级医疗保障基金监管职责分工的通知》，厘清相关科室、中心职权划分，明确监督职能。二是制定印发了《关于成立淮北市本级基本医疗保险医药机构协议管理工作领导小组的通知》，加强对医药机构协议管理的领导，切实做到“管办分离”，有效行使监督和管理职能。

7-2药价虚高依然存在

整改措施及成效：一是进一步扩大集采覆盖范围。通过省医药集中采购平台筛查，各公立医疗机构在平台上采购的药品，未发现违反价格政策的情况，均按照零差率销售。在国家和省医保局统一部署下，组织全市公立医疗机构开展第八批国家集采药品报量工作，集采范围不断扩大，拟中选产品平均降价56%，现已累计落地执行15批各级各类集采中选结果，节约资金3.04亿元。

二是推动市级招采平台建设，使医保成为有力的、基于市场机制的资源配置者。三是开展定点医疗机构药品集采到货量与计划量专项检查，对药品通过集采到货量与计划量相差较大的，涉及医疗机构责令整改，涉及生产企业督促协调生产企业扩大产能、保障供应，对不及时供货的，按照医药价格和招采信用评价制度上报至省医保局处理。四是联合市卫健委开展药品网上采购数据专项检查，赴各相关医疗机构现场调取HIS系统进销存数据、入库发票等相关材料，与省医药集中采购平台数据进行比对，并根据检查情况分别向5家医疗机构下达《整改通知书》，督促医疗机构落实整改，保障省医药集中采购平台数据的真实性、准确性，确保“线上采购”“阳光采购”，医疗机构药品采购行为进一步规范。五是开展国家